Tandartspraktijk De Brier

Inschrijven

Patiënt worden?


U bent van harte welkom als nieuwe patiënt bij ons in de praktijk. Op dit moment hanteren wij geen wachtlijst. U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Natuurlijk kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen.

Na de verwerking van uw inschrijving ontvangt u van ons een e-mail. U wordt dan verzocht uw tandheelkundig dossier op te vragen bij uw huidige tandarts. Zodra wij uw dossier hebben ontvangen is de inschrijving definitief. 

Heeft u 2 werkdagen na uw inschrijving geen bericht van ons ontvangen? Dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. 

Formulier wachtlijst


Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.



Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee. Bij uw eerste bezoek is een legitimatiebewijs verplicht. (paspoort, id-kaart of rijbewijs)



Heeft u een bewindvoerder? Zoja, vul onderstaande gegevens in



Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?


Wat zijn uw tandheelkundige wensen?


Belangrijke gegevens / Opmerkingen