Tandartspraktijk De Brier

Inschrijven

Patiënt worden?


Helaas zijn wij in verband met de toenemende drukte genoodzaakt om een patïënten stop te hanteren. Inschrijvingen voor gezinsleden van bestaande patiënten vallen hier uiteraard niet onder. Om een gezinslid in te schrijven kunt u telefonisch contact met ons opnemen.

Indien u op onze wachtlijst geplaatst wilt worden dan kunt u onderstaand formulier invullen of telefonisch contact met ons opnemen. Helaas kunnen wij op dit moment geen uitspraken doen over de wachttermijn.

Let op! Vraag uw gegevens bij uw huidige tandarts pas op nadat u van ons te horen heeft gekregen dat er plek is. 

Formulier wachtlijst


Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.



Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee. Bij uw eerste bezoek is een legitimatiebewijs verplicht. (paspoort, id-kaart of rijbewijs)



Heeft u een bewindvoerder? Zoja, vul onderstaande gegevens in



Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?


Wat zijn uw tandheelkundige wensen?


Belangrijke gegevens / Opmerkingen